Приложение № 1
к приказу Министерства
образования и науки РФ
от 18 июня 2009 г. № 212

	В орган опеки и попечительства
от		
	(фамилия, имя, отчество)	

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я,		
	(фамилия, имя, отчество)	
Гражданство		Документ, удостоверяющий личность:		
	
(когда и кем выдан)	
Адрес (по месту регистрации)		
	
Адрес (по месту пребывания)		

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)	

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)	

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее		
	(указывается наличие у гражданина	
	
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов	
	
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны	
	
или попечители и т. д.)	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

	
(подпись, дата)	

К заявлению прилагаются следующие документы:

	копия документа, удостоверяющего личность	

	справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное
	
преступление против жизни и здоровья граждан

	выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения
	
о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи

	справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний
	
в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.		
2.		
3.